DETAY ARABULUCULUK MERKEZİ VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU 1. GENEL Siz veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (kısaca KVKK) gereğince yapılacak başvuruları ivedilikle, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu Başvuru Formu, veri sorumlusu sıfatıyla hazırlanmıştır. 2. BAŞVURU YOLU Siz veri sahipleri, KVKK m.11 ve 13 gereğince; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Şirketimize, KVKK’nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi yazılı olarak işbu formun doldurulması suretiyle veya KVK Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemlerle veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ya da bize daha önce bildirdiğiniz ve kayıtlarımızda yer alan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle Şirketimizin e-posta adresine elektronik imzalı olarak iletebilirsiniz. 3. VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER KVKK'nun ilgili maddesi uyarınca yapacağınız başvurunuzla ilgili olarak, sizleri tanıyabilmemiz ve gerekli araştırma, değerlendirme ve çözümlemeleri yapabilmemiz amacıyla aşağıdaki bilgileri eksiksiz şekilde doldurmanızı rica ederiz. Ad ve Soyad: Uyruk: TCK no/ Pasaport no: Adres: Telefon Numarası: E-posta Adresi: Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu formun değerlendirilebilmesi,sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır. Şirketimiz ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlen devam edip etmediğini aşağıdaki boşlukta belirtiniz. Müşteri( ) Çalışan ( ) İş Ortağı( ) Çalışan Adayı ( ) Ziyaretçi( ) Diğer ( ) 4. VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ Veri sahibi olarak, KVKK m.11, 13 kapsamında bilgi sahibi olmak istediğiniz durum/durumlar için lütfen aşağıda yer verilen listedeki ilgili kutucuğu işaretleyiniz. TALEBİNİZ GEREKEN BİLGİ/BELGE SEÇİMİNİZ ( ) Kişisel verilerimin Şirket tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz ............................................. ( ) Şirket tarafından kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum. Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz ............................................. ( ) Şirket tarafından kişisel verilerimin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz ............................................. ( ) Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, aktarılan üçüncü kişileri bilmek istiyorum. Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz ............................................. ( ) Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. ............................................. ( ) Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. ............................................. ( ) Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini istiyorum. Bu talebinize konu verilerin hangi veriler olduğunu ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucun ne olduğunu belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere lütfen Form ekinde yer veriniz. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. ............................................. ( ) Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları Üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini/yok edilmesini istiyorum. Bu talebiniz, kişisel bilgilerinizin yalnızca bir kısmına ilişkin ise bunların hangi veriler olduğunu ve bu talebinizin gerekçesini tevsik edici bilgi ve belgelerle birlikte belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere lütfen Form ekinde yer veriniz. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. ............................................. ( ) ŞİRKET tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Bu talebinizin gerekçesini ve bilgi alma talebinize ilişkin durumun sonucunu belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere lütfen Form ekinde yer veriniz. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. ............................................. ( ) Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. Bu talebinizin gerekçesini ve uğradığınızı düşündüğünüz zararı aşağıdaki boşlukta belirtiniz; bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere (Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararları) lütfen Form ekinde yer veriniz. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. ............................................. ( ) Diğer Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu form ile birlikte noterce onaylanmış vekâletnamenin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir. Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Şirkete ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde Şirket, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Bu kapsamda tarafımıza sağlamış olduğunuz bilgi ve belgeler, veri sahibi olduğunuzun teyit edilmesini müteakip derhal imha edilecektir. Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin KVKK m.13'de belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır. 5. VERİ SAHİBİNİN TALEBİNİN SONUÇLANDIRILMASI Niteliğine göre talebiniz, KVKK uyarınca bizlere ulaştığı tarihten itibaren, en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu başvuru formundaki seçiminize göre KVKK m.13 uyarınca, yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir. Başvuru sonucunun posta, elektronik posta veya faks yöntemlerinden biriyle iletilmesine ilişkin bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz: Başvuruma ilişkin sonucun e-posta adresime gönderilmesini istiyorum. ( ) Başvuruma ilişkin sonucun posta aracılığı ile gönderilmesini istiyorum. ( ) Başvuruma ilişkin sonucun faks yolu ile gönderilmesini istiyorum… ( ) Talepleriniz Şirket tarafından ücretsiz sonuçlandırılacak olup, cevaplama sürecinin ayrıca bir maliyet doğurması halinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir. 6. VERİ SAHİBİ BEYANI KVK Kanunu uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Veri Sahibi Ad-Soyad .............................. Başvuru Tarihi ........................... İMZA